Alamat Lengkap IF :

No.Telepon / Fax IF :

Nama Kepala IF / Penanggung Jawab :

Luas Bangunan :  m²

a. Luas Ruang Penyimpanan :  m²

a. Luas Ruang Administrasi :  m²

Luas Tanah :  m²

Dibangun pada Tahun :

Renovasi terakhir pada Tahun :

Sumber Dana :

Status Kepemilikan :

Jumlah SDM :

Apoteker :

Teknis Kefarmasian :

Rak Baik :

Rak Rusak:

Pallet Baik:

Pallet Rusak:

Handpallet Baik :

Handpallet Rusak :

Lemari Obat Baik :

Lemari Obat Rusak :

Lemari Narkotik Baik :

Lemari Narkotik Rusak :

Lemari Psikotropik Baik :

Lemari Psikotropik Rusak :

Lemari Vaksin / Cold Chain Baik :

Lemari Vaksin / Cold Chain Rusak :

Lemari Es / Kulkas Baik :

Lemari Es / Kulkas Rusak :

Alat Pemantau Suhu Ruangan Baik:

Alat Pemantau Suhu Ruangan Rusak:

Alarm :

Teralis :

Pagar :

Pintu Ganda :

Alat Pemadam Baik :

Alat Pemadam Rusak :

CCTV :

Alat Lainnnya :

Kereta Dorong / Trolley Baik :

Kereta Dorong / Trolley Rusak :

AC Baik:

AC Rusak:

Exhaust Fan Baik:

Exhaust Fan Rusak:

Kipas Angin Baik:

Kipas Angin Rusak:

Generator :

Pompa Air :

Sarana Lainnya :

Kendaraan Roda 2 Baik:

Kendaraan Roda 2 Rusak :

Kendaraan Roda 4 Baik:

Kendaraan Roda 4 Rusak:

Alat Transportasi Air Baik:

Alat Transportasi Air Rusak:

Komputer Baik:

Komputer Rusak:

Laptop Baik :

Laptop Rusak :

Software e-Logistic :

Koneksi Internet :

Printer Baik :

Printer Rusak :

Jumlah Puskesmas :

Nama Puskesmas :